La réforme 100% santé pour les nuls

Santiane, votre courtier comparateur de mutuelles fait le point dans cet article sur les différents impacts de la réforme 100 % santé. Vous vous rendrez rapidement compte que tout cela est extrêmement complexe et nous vous conseillons grandement de passer par un expert santé comme Santiane dont les conseillers ont été spécifiquement formés sur le sujet (ceci est d'autant plus important si vous recherchez une mutuelle senior).

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Qu’est-ce que la réforme « 100 % santé » ?

La réforme « 100 % santé », aussi appelée RAC zéro, était une promesse électorale d’Emmanuel Macron. Cette réforme progressive mise en place depuis 2018 vous permet un accès à des équipements sans reste à charge (RAC) en optique, dentaire et pour les aides auditives.

Le reste à charge, qu’est-ce que c’est… ?

Cela correspond à la somme qu’il vous reste à payer après le remboursement du régime obligatoire (la sécurité sociale) et le remboursement de la mutuelle*.

Comment fonctionne le « 100 % santé » ?  

Lorsque vous utilisez les garanties de votre mutuelle pour des prothèses auditives, des prothèses dentaires ou votre forfait optique (lunettes et lentilles), vous êtes remboursé en fonction de vos garanties, et il se peut que vos dépenses engendrent un reste à charge.

Grâce à la réforme « 100 % santé », vous pouvez bénéficier d’un zéro reste à charge pour ces soins. 

Les aides auditives

Jusqu’à fin 2018, les prothèses auditives coûtaient dans les 1500€ par oreille et le reste à charge moyen après remboursement de la Sécurité sociale et de la mutuelle s’élevait à 850€ par oreille. En conséquence, 65 % des personnes gênées par une perte d’audition n’étaient pas appareillées.

La réforme « 100 % santé » vous permet maintenant l’accès à certains types d’appareils sans reste à charge.

La base de remboursement des audioprothèses par la Sécurité sociale depuis le 1er janvier 2021 est de 400 € par oreille pour les plus de 20 ans et 1400€ pour les moins de 20 ans.

Les tarifs des audioprothèses sont dorénavant plafonnés. Les fabricants ne peuvent pas vendre au-dessus d’un prix limite de vente de 950€ par oreille, pour faire partie de la sélection 100 % santé (prix plus de 20 ans). Le prix limite de vente pour les moins de 20 ans est quant à lui de 1400 €. 

À PARTIR DE 20 ANS
Base de remboursement 400€
PLV* des appareils de classe I 950€
PLV* des appareils de classe II 1 700€
MOINS DE 20 ANS
Base de remboursement 1 400€
PLV* des appareils de classe I 1 400€
PLV* des appareils de classe II 1 700€

*PLV (prix limite de vente)

 

Il vous est désormais possible de choisir entre les prothèses auditives de la sélection classe 1, sans reste à charge, ou celles de la classe 2 pour lesquelles il y a un reste à charge (plus ou moins important en fonction des garanties de votre mutuelle).

A noter que leurs caractéristiques sont différentes :

Audioprothèses de classe 1 :

  • Tous les types d’appareils sont concernés : contour d’oreille classique, à écouteur déporté, intra-auriculaire ;

  • 12 canaux de réglage pour assurer une adéquation de la correction au trouble auditif et système permettant l’amplification des sons extérieurs ;

  • 30 jours minimum d’essai de l’aide auditive avant achat et 4 ans de garantie ;

  • Au moins 3 des options suivantes : système anti-acouphène, connectivité sans fil, réducteur de bruit du vent, synchronisation binaurale, directivité microphonique adaptative, bande passante élargie ≥ 6 000 Hz, fonction apprentissage de sonie, dispositif anti-réverbération.

  • Des prestations de suivi (au moins une fois par an) pour adapter en continu le réglage de l’appareil en fonction de l’évolution de la perte auditive.

 Audioprothèses de classe 2 :

  • La base de remboursement par la Sécurité sociale est identique à celle du panier « 100 % santé » mais les tarifs sont libres. Il existera un dispositif de contrôle de l’évolution des tarifs qui prévoit l’imposition d’un prix limite de vente en cas d’évolution trop importante des tarifs.

  • Le tarif de prise en charge par les mutuelles responsables limitera la prise en charge totale à 1700€ par oreille à appareiller.

Exemple pour un équipement d’aide auditive pour une oreille

100 % santé - Équipement auditif

 

L'équipement optique

Depuis le 1er janvier 2020, grâce au « 100 % santé », il est désormais possible de choisir ses verres et ses montures parmi une sélection de produits sans reste à charge.

Le plafond de remboursement des mutuelles a quant à lui baissé. Si vous choisissez une monture en dehors de la sélection « 100 % santé » le remboursement proposé ne pourra être supérieur à 100€ sur les montures.

Pour les verres, il est possible de choisir entre une sélection « 100 % santé » (pour lesquels vous n’avez aucun reste à charge) et des verres dont le tarif reste librement fixé. Le remboursement dépendra du niveau de garantie de votre mutuelle (les mutuelles n’ont pas l’obligation de baisser les remboursements sur la partie verres).

Quelques détails sur la sélection « 100 % santé » :

  • Montures : chaque opticien aura au minimum 17 modèles différents de montures pour adultes, et au moins 10 modèles différent pour les enfants ; en 2 coloris différents. Le prix des montures sans reste à charge sera de maximum 30€.

  • Verres : ils devront traiter l'ensemble des troubles visuels avec un équipement de qualité esthétiquement (amincissement) et techniquement (anti-rayures et anti-reflets). Le prix des verres dépendra de la correction (par exemple 75€ pour les deux yeux pour une myopie moyenne) et sera pris en charge à 100 %. 

  • Il est possible de combiner des verres de la sélection « 100 % santé » avec des montures hors sélection et inversement

  • Pour les moins de 16 ans la prise en charge de la mutuelle est renouvelable tous les ans voir tous les 6 mois pour les 6 ans et moins. Pour les plus de 16 ans, ce sera tous les 2 ans.

 Exemple pour un équipement de correction de myopie entre -2 et -4 

100 % santé - Équipement optique

 

 

Les prothèses dentaires

Grâce au « 100 % santé », certains actes prothétiques sont désormais plafonnés et la base de remboursement pour les soins conservateurs a augmenté.

Trois paniers de soins sont désormais accessible :

  • Un panier « 100 % santé » : sans aucun reste à charge, le remboursement est intégralement pris en charge par la sécurité sociale et la mutuelle. Cela concerne à la fois les prothèses fixes et les prothèses mobiles avec des matériaux dont la qualité esthétique est adaptée à la position de la dent. Des plafonds tarifaires ont été mis en place, comme pour les aides auditives, qui baisseront progressivement jusqu’en 2023.
  • Un panier aux honoraires maîtrisés : ce panier bénéficie d’honoraires limites de facturation plafonnés (dégressifs jusqu’en 2023). Ce panier peut engendrer un reste à charge.
  • Un panier à honoraires libres : ce panier concerne les techniques et les matériaux les plus sophistiqués. Dans ce cas, vous acceptez d’avoir un reste à charge sur les soins dentaires qui variera en fonction du niveau de garantie de votre mutuelle. A noter qu’à l’inverse de l’optique il n’y a pas de plafonnement des garanties des mutuelles.

 

Caractéristiques du panier « 100 % santé » :

Prothèses amovibles :

  • Définitives en résine : 
    • en remplacement de 9 à 14 dents sur une seule mâchoire 
    • en remplacement de 2 fois 14 dents sur deux mâchoires sans dents
  • De transition en résine :
    • en remplacement de 1 à 14 dents sur une seule mâchoire 
    • en remplacement de 2 fois 14 dents sur deux mâchoires sans dents
  • Réparation ou adjonction d’éléments de prothèse amovible :
    • ajout ou changement de 1 à 14 éléments 
    • réparation de fracture de prothèse 
  • Changement de 1 à 8 facettes 
  • Supplément pour 1 à 6 dents contreplaquées sur une prothèse amovible.

Couronnes définitives :

  • Métallique : toutes les dents
  • Céramométallique : incisives, canines et 1res prémolaires
  • Céramique zircone : incisives, canines, 1res et 2es prémolaires
  • Céramique autre que zircone : incisives, canines et 1res prémolaires

Inlay-Core métallique et couronnes transitoires

Bridges :

  • bridge entièrement métallique (2 piliers + 1 inter) : toutes les dents
  • bridge céramométallique (2 piliers + 1 inter) : pour le remplacement d’une incisive

 

Exemple - Reste à charge sur une couronne en céramique selon les prix pratiqués

100 % santé - Prothèses dentaires

 


 



QUESTIONS FRÉQUENTES

  • Est-ce que ma mutuelle va obligatoirement rembourser le « 100 % santé » ? Oui, ce dispositif est obligatoirement appliqué si le contrat est responsable. Vous pouvez retrouver ces informations dans le tableau des garanties de votre contrat. En revanche, pour les contrats santé non responsables, il n'y a aucune obligation.

  • Est-ce que les prix des mutuelles vont augmenter ? Oui. Les années 2019 et 2020 ont déjà vu une hausse des cotisations et celle-ci risque de se prolonger jusqu’à fin 2021 (fin de la mise en place de la réforme).

  • Que se passe-t-il si je ne souhaite pas bénéficier du « 100 % santé » et que je souhaite uniquement des équipement haut de gamme non proposés dans le panier de soin sans reste à charge ? Rien ne change sur les audioprothèses et le dentaire, si vous souhaitez des prestations du « panier libre », c’est-à-dire autres que celles visées par le reste à charge zéro, votre mutuelle vous remboursera en fonction des garanties choisies.  Sur l’optique un plafond de 100€ sur les montures existe en tout état de cause.  Par conséquent, si vous souhaitez acheter des montures au-dessus de ce prix, il faut accepter un fort reste à charge ou bien opter pour une mutuelle non responsable. Il est important de noter que le gouvernement a mis en place une taxe spécifique sur les contrats non responsables pour encourager la population à choisir des contrats responsables et ainsi à limiter les dépenses de santé.

  • N’y a t-il pas un risque que les Français s’équipent en masse cette année maintenant que le reste à charge est étendu sur les postes dentaires et aides auditives ? Si, ce risque est important. Il est probable que les dentistes et audioprothésistes ne puissent pas répondre immédiatement à toutes les demandes. Le délai d’attente peut être rallongé.



Sources :

  • http://www.cinov.fr/uploads/media_items/publi-100-sante-vyv.original.pdf

  • https://www.gouvernement.fr/argumentaire/100-sante-remboursement-integral-dans-les-domaines-de-l-optique-de-l-audiologie-et-du

  • https://reassurez-moi.fr/guide/mutuelle-sante-reste-a-charge-zero

  • https://solidarites-sante.gouv.fr/systeme-de-sante-et-medico-social/100-sante-des-soins-pour-tous-100-pris-en-charge/article/optique-audiologie-et-dentaire-une-reforme-majeure-pour-un-acces-aux-soins-de

  • https://www.klesia.fr/la-reforme-du-100-sante-ou-reste-charge-zero-en-questions

  • https://gan-eurocourtage.fr/Documents/PDF/Fiches%20pratiques%20juridiques/072018%20La%20réforme%20100%20santé.pdf

  • https://www.previssima.fr/actualite/reforme-du-100-sante-les-francais-attendent-beaucoup-de-leurs-assurances-complementaires.html

  • *dans cet article pour plus de simplicité nous utilisons le terme mutuelle (qui représente en réalité une structure juridique) à la place du terme complémentaire santé qui serait le plus adéquat.

 

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