Mutuelle optique : faire son choix pour être mieux remboursé ?

L'optique est un poste coûteux et traditionnellement mal pris en charge par la Sécurité sociale. En effet, sans mutuelle, et surtout sans offre 100 % Santé, les lunettes de vue restent quasi intégralement à votre charge ! Ainsi, si vous êtes myope, presbyte, ou dans tous les cas porteur de lunettes, le choix d'une bonne mutuelle pour l'optique est stratégique.

Mutuelle optique et remboursements : comment ça fonctionne ?

Le principe de remboursement de la mutuelle santé est qu’il vient en complément de celui de la Sécurité sociale.

C’est pour cela que les mutuelles sont également appelées complémentaires santés.

Quels équipements la mutuelle rembourse-t-elle ?

Tout dépend du type de garantie que vous choisissez. Elle prend généralement en charge : 

• la monture

• les verres

• certaines lentilles

La chirurgie réfractive peut être prise en charge mais n’est généralement pas incluse dans les forfaits de base. Si vous souhaitez bénéficier d’un remboursement sur ce type de poste, il vous faudra prendre une mutuelle avec un renfort sur le poste optique.

La plupart du temps, les mutuelles remboursent votre reste à charge sous forme de pourcentage, c’est-à-dire que les remboursements sont calculés en fonction des remboursements de la Sécurité sociale.

 

Le remboursement de la Sécurité sociale basé sur le tarif de convention

La Sécurité sociale rembourse à partir du tarif de convention.

En effet, pour chaque acte, soin et appareil de santé, la Sécurité sociale détermine un tarif de convention, c’est-à-dire qu’elle détermine le prix qui devrait normalement être facturé par les praticiens. 

De ce tarif de convention, la Sécurité sociale détermine un pourcentage de prise en charge. Celui-ci varie généralement de 60 % à 80 %. 

Les montures et verres sont pris en charge à hauteur de 65 % tandis que les lentilles sont prises en charge à hauteur de 60 %.

Lorsque vos garanties sont de 100 % par exemple, cela signifie que la mutuelle prend à sa charge les 25 % restants sur votre paire de lunettes.

Le remboursement en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS)

Certains remboursements s’expriment en fonction du PMSS, c’est-à-dire le plafond mensuel de la Sécurité sociale. Celui-ci évolue chaque année, ainsi pour 2022, ce dernier est de 3 428 €.

Certaines mutuelles utilisent le PMSS pour exprimer le remboursement de certains postes. Ainsi, dans votre tableau de garantie, peut se trouver une ligne décrivant une prise en charge à 10 % du PMSS par exemple, la prise en charge sera donc de 342, 80 €.

Mutuelle optique : faites le point sur vos dépenses courantes

En toute logique, les questions à se poser concernent principalement le prix des lunettes et/ou lentilles et la fréquence de changement.

Tarifs et remboursements des lunettes

La mutuelle rembourse sur la base de votre dépense totale. Il vous faut évaluer le prix des verres, des montures, et des éventuels traitements appliqués à vos verres. 

Interrogez-vous également sur la fréquence de changement, les mutuelles remboursant les lunettes incluent parfois des mécanismes de reports annuels. Par conséquent, le montant des remboursements pourra dépendre de la fréquence de changement de vos lunettes.

Le poste des lunettes depuis la réforme du 100 % Santé propose deux classes de remboursements, la classe a et la classe b.

Les équipements présents dans le panier classe a sont intégralement pris en charge, c’est-à-dire que votre reste à charge est de 0 €. Pour pouvoir bénéficier du panier 100 % santé, votre contrat santé doit être solidaire et responsable.

La classe b présente les équipements les plus précieux et résistants mais possédant un reste à charge. La prise en charge de la Sécurité sociale est de 0,03 centime par verre et par monture. 

Dérisoire, pour pouvoir prétendre à un remboursement correct, il vous faut dans ce cas prendre une mutuelle avec un niveau de garantie suffisant. La plupart du temps, le forfait proposé commence à partir de 100 € pour la monture et 75 € par verre. Il vous faut selon vos besoins choisir le panier classe a ou le panier classe b.

Tarifs et remboursements des lentilles

Si vous portez des lentilles (mensuelles ou journalières), évaluez le nombre de boîtes à acheter.

Une boîte de lentilles mensuelles comporte généralement 3 paires de lentilles et coûte une quarantaine d’euros alors qu’une boîte de lentilles journalières comporte quant à elle entre 15 et 45 paires de lentilles et coûte une cinquantaine d’euros. 

Il faut ensuite prêter attention au plafond de remboursement des lentilles par la mutuelle.  La Sécurité sociale prend les lentilles de contact à hauteur de 60 % d’un forfait annuel par œil sur tout type de lentilles. Votre mutuelle peut prendre en charge à hauteur de 100 % ou sous forme de forfait à 100 / 150 € par an.

Les lentilles ne bénéficient pas du panier 100 % Santé. Si vous souhaitez un remboursement minimum, mieux vaut prendre une mutuelle avec des garanties adaptées.

Tarifs et remboursements des consultations chez un ophtalmologue

Évaluez également vos besoins en termes de consultation chez l’ophtalmologue : si vous dépassez plus de 1 à 2 consultation(s) par an, il faudra rechercher une mutuelle qui offre de bonnes garanties en termes de consultations.
La prise en charge des consultations chez l’ophtalmologue dépend de l’âge, du secteur du spécialiste ainsi que du respect du parcours de soins.

En secteur 1, et dans le respect du parcours de soins, la prise en charge est à hauteur de 70 % du tarif de convention (30 €). La Sécurité sociale rembourse ainsi 20 € la consultation.

Il est commun dans les grandes villes que les spécialistes pratiquent des dépassements d’honoraires. Dans ce cas-là, il devient nécessaire de prendre des garanties élevées afin de réduire votre reste à charge, notamment si vous avez besoin de consulter plusieurs fois dans l’année.

En effet, pour les enfants dont la vue change rapidement, il est conseillé de consulter tous les 6 mois.

Quelles sont les chirurgies prises en charge par les mutuelles ?

Plusieurs éléments sont à prendre en compte lors de la réalisation d’une opération afin d’évaluer le coût de l’opération.

Chirurgie des paupières, tarifs et prise en charge

La chirurgie des paupières également appelée blépharoplastie ne peut être remboursée par l’Assurance Maladie que dans la condition où l’opération est réalisée à des fins de réparation. 

Pour cela, la paupière doit tomber sur l'œil et réduire le champ de vision.

La prise en charge de la Sécurité sociale se découpera ainsi en plusieurs parties : 

• le forfait hospitalisation

• les honoraires du chirurgien

• les honoraires de l’anesthésiste

Ces deux derniers peuvent être sujets à des dépassements d’honoraires, ainsi si vous avez prévu une opération, pensez bien à vérifier votre prise en charge en amont.

Chirurgie réfractive

La chirurgie réfractive est utilisée dans le traitement des troubles de la vue : 

• myopie

• presbytie

• astigmate

• hypermétropie

La chirurgie laser de la myopie est la plus répandue, mais contrairement à ce que l’on peut penser, toutes les pathologies et doubles pathologies peuvent être opérées.

Ce type de chirurgie est purement esthétique donc non prise en charge par la Sécurité sociale.  Ainsi, l’hospitalisation ou encore les honoraires ne seront pas pris en charge.

Pour bénéficier d’une prise en charge, il est nécessaire de souscrire une mutuelle comprenant ce type de garantie. Bien souvent la prise en charge est d’un œil par an. Si vous souhaitez faire ce type de chirurgie, mieux vaut commencer par un des deux yeux en fin d’année.

Quels critères retenir pour le choix d’une mutuelle optique ?

Il est important de prendre en compte un certain nombre de critères pour le choix de votre complémentaire santé.

Notamment, il vous faut définir vos besoins. Cela vous permet par la suite de comparer les forfaits proposés par les mutuelles. Privilégiez les mutuelles qui vous accordent un forfait en euros (et non en pourcentage) valable pour l’année. Si vous n’utilisez pas ce forfait, certaines mutuelles vous proposent de reporter tout ou partie à l’année suivante. 

Attention, n'oubliez pas de vérifier si vos lentilles sont prises en charge par l’Assurance Maladie. En effet, la règle veut que les mutuelles ne remboursent pas ce que l'Assurance Maladie ne rembourse pas.

Enfin, si vous envisagez une chirurgie réfractive, privilégiez une mutuelle qui couvre le remboursement de cet acte pour les troubles de la vue qui vous concernent.

Mutuelle Optique : quels sont les impacts de la réforme 100 % Santé ? 

Quels sont les principaux changements de la réforme 100 % santé sur l'optique ?

• Aucun reste à charge sur une sélection de produits estampillés 100 % santé (pour les verres et les montures) = classe a

• Les mutuelles ne peuvent plus proposer de remboursement au-dessus de 100 € pour les montures en dehors du panier 100 % santé (ce montant était de 150€ auparavant)

• Pour les verres vous avez la possibilité de choisir parmi une sélection 100 % santé et dans ces cas là vous n'avez rien à débourser. Par contre si vous choisissez des verres en dehors du panier, votre remboursement dépendra du niveau de garantie de votre mutuelle (il n'y a pas de plafond max de remboursement sur la partie verres)

En conséquence, grâce à la réforme 100 % santé et si vous choisissez une monture et des verres dans la sélection 100 % vous n'aurez rien à débourser. Il est donc très important pour bien choisir votre mutuelle optique de vérifier que votre contrat respecte le 100 % (ce n'est pas une obligation).

Quelles sont les caractéristiques des paniers de soin 100 % santé ?

Les opticiens ont l'obligation de proposer au minimum 17 modèles différents de montures pour les adultes (10 pour les enfants). Ils auront aussi l'obligation de proposer 2 coloris différents. Les montures sans reste à charge seront proposées à un prix maximum de 30 €.

Les verres traitent l'ensemble des troubles visuels avec un équipement de qualité esthétique (amincissement) et technique (anti-rayures et anti-reflets). Le prix des verres dépend de la correction mais sera dans tous les cas pris en charge à 100 %.

Par ailleurs, il est important de noter qu'il est tout à fait possible de combiner des verres de la sélection 100 % santé avec des montures n'étant pas dans la sélection (et inversement)