Comment fonctionne le remboursement des mutuelles ?
La plupart des prestations médicales sont d’abord prises en charge par l’Assurance Maladie, puis par votre mutuelle. Souscrire une mutuelle permet en effet de compléter les remboursements de l’Assurance Maladie, parfois loin d’être suffisants. Il n’est donc aucunement obligatoire d’être couvert par une mutuelle, mais cela reste fortement recommandé.
Votre comparateur de mutuelles Santiane fait le point sur les remboursements des mutuelles.
Avant la mutuelle, c’est la Sécurité Sociale qui rembourse !
Le niveau de remboursement de la Sécurité Sociale (ou Assurance Maladie) est déterminé par le Tarif de Convention (TC) ou Base de Remboursement (BR). L’Assurance Maladie rembourse généralement 70% de ce tarif, qui correspond tout simplement au tarif d’une consultation chez un médecin ne pratiquant pas de dépassements d’honoraires.
La Sécurité Sociale est loin de rembourser la totalité des dépenses médicales, c’est en particulier vrai pour l’optique et le dentaire. Une paire de lunettes ne vous sera par exemple remboursée que de quelques euros, le tarif de convention étant particulièrement bas.
Autre exemple, si vous consultez votre médecin généraliste, l’Assurance Maladie prend en charge 70% de la base de remboursement. Par exemple, une visite chez un médecin de secteur 1 (c’est-à-dire ne pratiquant pas de dépassements d’honoraires), facturée 25€, vous sera remboursée 16,50€ (70% de 25€ auquel on retire 1€ de participation forfaitaire).
Par contre, cela se corse si votre médecin n’est pas conventionné de secteur 1 :
- Si vous consultez un médecin de secteur 2 adhérent à l’OPTAM (option pratique tarifaire maîtrise) : Celui-ci s’engage à des dépassements d’honoraires maîtrisés. Le montant du remboursement reste inchangé. Vous serez toujours remboursé 16,50€, et ce quel que soit le tarif du praticien.
- Si vous consultez un médecin de secteur 2 non adhérent à l’OPTAM : le remboursement de l’Assurance Maladie tombe à 15,10€.
- Enfin, pour les médecins de secteur 3, pratiquant des dépassements d’honoraires non maîtrisés, le remboursement sera de moins de 3€.
Quel remboursement attendre de la mutuelle ?
Le rôle des mutuelles est de couvrir la part des frais médicaux non prise par en charge par l’Assurance Maladie.
Vous pouvez ainsi obtenir différents « types » de remboursement selon les garanties de votre contrat :
- Certaines formules remboursent uniquement le ticket modérateur, c’est-à-dire la différence entre le tarif de Convention (ou base de remboursement) et le remboursement de la Sécurité Sociale. Par exemple, dans le cas d’une visite chez un médecin généraliste de secteur 1, comme vu plus haut, le ticket modérateur est de : 25 – 16,5 = 8,5€. Seul le ticket modérateur est remboursé lorsque vos garanties stipulent des remboursements à 100% TC. Tout dépassement d’honoraires reste à votre charge.
- D’autres formules prennent en charge une partie ou la totalité des dépassements d’honoraires. Ce sont les formules qui remboursent à hauteur de 150%, 200%, 300% TC par exemple. Pour un remboursement à hauteur de 150%, si l’Assurance Maladie rembourse 70%, votre mutuelle remboursera les 80% restant.
- Enfin, certaines formules proposent des forfaits. C’est le cas de certaines prestations non remboursées par l’Assurance Maladie (médecine douce par exemple), ainsi que très souvent de l’optique (tarif de convention très bas)
Pour une visite chez un médecin généraliste de secteur 2, adhérent à l’OPTAM :
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Garantie de la complémentaire |
Taux de remboursement Assurance Maladie |
Remboursement Assurance Maladie |
Taux de remboursement Mutuelle |
Remboursement Mutuelle (sous réserve que le remboursement ne dépasse le tarif de la consultation) |
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100% |
70% |
16,50€ |
30% |
7,50€ |
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150% |
70% |
16,50€ |
80% |
20,00€ |
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200% |
70% |
16,50€ |
130% |
32,50€ |
Afin de minimiser votre reste à charge, pensez bien à respecter le parcours de soins coordonnés (médecin traitant qui vous dirige vers un médecin spécialiste), et optez, si vous le pouvez, pour un médecin conventionné secteur 1.
Si vous prévoyez prochainement des dépenses coûteuses, et dont la base de remboursement de l’Assurance Maladie est peu élevée, vérifiez que votre mutuelle rembourse 200%, voire 300% du tarif de Convention.
Par exemple, les couronnes dentaires coûtent en moyenne de 500 à 900€. Pourtant, le tarif de Convention n’est que de 107,5€. Un remboursement mutuelle à 300% permet de récupérer au total 3 * 107,5 € = 322,5€.
Quelle est la marche à suivre pour recevoir les remboursements de la mutuelle
Si la Sécurité Sociale prend en charge une partie des soins :
- 1e cas de figure : la télétransmission est activée : Une liaison directe existe entre la Sécurité Sociale et votre mutuelle. Vous n’avez donc rien à faire, vos feuilles de soins seront transmises automatiquement à votre mutuelle.
- 2e cas de figure : la télétransmission n’est pas mise en place : C’est à vous d’envoyer à votre mutuelle le décompte de remboursement de la Sécurité Sociale. En donnant la carte vitale à votre médecin, vous recevez ce décompte par courrier ou sur ameli.fr, dans la rubrique « Mes paiements » (si vous avez bien activé votre compte), environ 1 semaine après la prestation. Dans le cas contraire, vous devez envoyer la feuille de soin à la Sécurité Sociale, et attendre leur envoi du décompte de remboursement
Si la Sécurité Sociale ne prend pas en charge les soins, vous devez envoyer la facture à votre mutuelle. L’Assurance Maladie n’interviendra pas.