Tout savoir sur l’Affection de Longue Durée (ALD)

Que signifie le terme Affection de Longue Durée ?

L'Affection de Longue Durée (ALD) est un terme qui désigne une catégorie spécifique de maladies chroniques, nécessitant une prise en charge médicale prolongée et spécifique. Les ALD regroupent un ensemble de pathologies graves et évolutives, parfois invalidantes, qui ont un impact significatif sur la vie quotidienne des patients.

Les ALD peuvent inclure des affections de diverses natures, telles que des maladies cardiovasculaires, des cancers, des maladies neurologiques... Ces affections se caractérisent par leur gravité, leur évolution sur le long terme et leur nécessité d'un suivi médical régulier, de traitements spécifiques et d'une attention continue.

Le statut d'ALD confère aux patients des droits et des avantages particuliers, tels que la prise en charge à 100% des dépenses de santé par l’Assurance Maladie, des exonérations de ticket modérateur, des prestations complémentaires et une meilleure coordination des soins. 

Quels sont les deux types d’affection de longue durée ?

Les ALD regroupent différentes affections, qui sont classées en deux types distincts en fonction de leur prise en charge et de leur suivi médical : les ALD exonérantes et les ALD non exonérantes. 

ALD exonérantes

Les ALD exonérantes se distinguent par leur prise en charge intégrale, ce qui signifie que les patients atteints d'une ALD exonérante bénéficient d'une prise en charge à 100% des dépenses liées à leur affection. Cela inclut les consultations médicales, les examens complémentaires, les médicaments et les traitements nécessaires.

Parmi les ALD exonérantes, on retrouve les ALD sur liste (ALD 30), les ALD hors liste (ALD 31) et les polypathologies (ALD 32). Les ALD sur liste désignent les pathologies spécifiquement énumérées sur une liste établie par les autorités de santé. 

Les ALD hors liste regroupent des pathologies qui ne figurent pas explicitement sur la liste des ALD 30, mais qui présentent néanmoins un caractère chronique et nécessitent une prise en charge prolongée. 

En ce qui concerne les polypathologies, elles concernent les patients atteints de plusieurs maladies chroniques simultanément. Ces maladies doivent être suffisamment graves et entraîner des soins complexes et réguliers. 

Il est important de noter que les ALD exonérantes ne couvrent pas les dépassements d’honoraires pratiqués par certains médecins. Cependant, il existe des dispositifs complémentaires tels que les contrats d'accès aux soins (CAS) qui permettent de limiter les dépassements d'honoraires pour les patients atteints d'une ALD.

Pour être reconnu comme une ALD 31 donc une affection dite « hors liste », 3 critères doivent être pris en compte :

• La maladie doit être de forme grave, ou bien être une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave ;
• Le traitement doit être d’une durée prévisible supérieure à 6 mois ;
• Le traitement doit être coûteux (prix des actes, répétition,... ) et doit contenir en plus des traitements ou appareillage régulier 2 des 4 éléments suivants.

ALD non exonérantes

Contrairement aux ALD exonérantes, elles ne bénéficient pas d'une prise en charge intégrale des dépenses médicales liées à l'affection. Cela signifie que les patients atteints d'une ALD non exonérante devront supporter une partie des coûts de leurs soins.

Il convient de noter que certaines ALD non exonérantes peuvent bénéficier d'un remboursement partiel des dépenses de santé grâce à des complémentaires santé ou des mutuelles, qui couvrent une partie des frais non pris en charge par l'Assurance Maladie. Il est donc recommandé aux patients atteints d'une ALD non exonérante de se renseigner sur les différentes options de couverture complémentaire disponibles.

Les exemples courants d'ALD non exonérantes comprennent des maladies telles que l'asthme, l'arthrose, les troubles psychiatriques chroniques, les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin, entre autres. 

Quels sont les avantages et inconvénients du statut ALD ?

Les avantages du statut ALD 

Pour commencer, les patients bénéficiant du statut ALD ont droit à une prise en charge médicale spécifique et adaptée à leur affection. Cela comprend un suivi médical régulier, des consultations spécialisées, des examens complémentaires et des traitements appropriés. Ils ont ainsi accès à des soins de qualité pour gérer leur maladie de manière efficace.

Un autre avantage de l'ALD est le remboursement à 100% des dépenses médicales liées à l'affection. Cela inclut les consultations, les médicaments, les examens biologiques, les hospitalisations et autres frais liés aux soins de santé. 

De plus, les patients atteints d'une ALD sont généralement exonérés du ticket modérateur, c'est-à-dire la part des frais de santé normalement à leur charge. Pour finir, les patients ALD bénéficient d'une meilleure coordination des soins, impliquant une collaboration entre différents professionnels de santé. 

Inconvénients du statut ALD

Tout d’abord, il convient de noter que l’obtention du statut ALD peut nécessiter des démarches administratives parfois complexes. Les patients doivent fournir des documents médicaux, remplir des formulaires et suivre les procédures spécifiques pour obtenir la reconnaissance de leur affection comme une ALD.

De plus, dans certains cas, les patients ALD peuvent être limités dans leur choix de médecin traitant. Ils doivent consulter un médecin agréé pour l'ALD afin de bénéficier de la prise en charge à 100%. 

Bien que les ALD exonérantes offrent une prise en charge à 100%, certains médecins peuvent pratiquer des dépassements d'honoraires. Les patients peuvent donc devoir payer la différence entre le tarif de base de la sécurité sociale et les honoraires réellement facturés.

Dans le cas des ALD non exonérantes, les patients doivent supporter une partie des frais médicaux liés à leur affection. Ils peuvent également rencontrer des limites de remboursement pour certains traitements ou services spécifiques.

Qui décide de l’attribution du statut ALD aux patients ?

L'attribution du statut d'Affection de Longue Durée (ALD) aux patients est décidée par le médecin traitant en collaboration avec d'autres professionnels de santé, tels que les médecins spécialistes et les médecins conseils de l'Assurance Maladie.

Ce professionnel de santé joue en effet un rôle central dans le processus d'attribution du statut ALD. Il est chargé d'évaluer l'état de santé du patient, de poser le diagnostic de la maladie chronique et de déterminer si elle remplit les critères requis pour être considérée comme une ALD. Le médecin traitant peut également solliciter des avis et des expertise de spécialistes pour appuyer sa demande.

Ensuite, le médecin traitant doit remplir un dossier administratif comprenant les informations médicales pertinentes et les documents justificatifs nécessaires. Ce dossier est ensuite soumis à l'Assurance Maladie pour étude et validation. Les médecins conseils examinent le dossier et prennent la décision finale concernant l'attribution du statut ALD.

Le protocole de soins

Le médecin doit spécifier les affections qui nécessitent la prise en charge de vos soins dans le cadre du dispositif ALD :

• Les consultations médecins spécialistes et professionnels paramédicaux ;
• Les transports nécessaires à votre maladie ;
• Les traitements ;
• Les examens biologiques ;
• Une fois reçu et traité par l’Assurance Maladie, vous recevez la confirmation de l’enregistrement de votre ALD.

Le protocole de soin est personnel, mais surtout confidentiel, vous ne devez le communiquer qu’aux médecins qui vous soignent. Également, personne ne peut vous obliger à le communiquer, que ce soit votre banque, votre employeur ou encore le médecin du travail.

Il en va de même pour votre attestation de sécurité sociale, vous pouvez demander à ce qu’il ne soit pas fait mention de votre ALD.

La réalisation du protocole de soin

Le protocole de soin est établi par le médecin traitant et est réalisé en accord avec les autres professions qui interviennent dans le cadre de votre affection longue durée.

Après envoi et acceptation de l’Assurance Maladie, votre médecin traitant vous remet un exemplaire du protocole de soin que vous devez signer. Il vous informe également de toutes les informations nécessaires à vos consultations.

À noter qu’il peut arriver qu’en cas d’urgence ou en cas d’hospitalisation un autre médecin établisse votre protocole de soins.

Quelle est la durée de validité de l’ALD ?

La durée de validité de l'Affection de Longue Durée (ALD) varie en fonction de la nature de l'affection et de son évolution. 

Lorsqu'un patient se voit attribuer le statut ALD, la durée initiale de validité est généralement d'une année. À l'approche de la fin de cette période, le médecin traitant revoit l'état de santé du patient et évalue si le maintien du statut ALD est toujours justifié. Si la maladie chronique persiste et nécessite toujours une prise en charge spécifique, le médecin traitant peut renouveler l'ALD pour une nouvelle période déterminée.

Renouvellement par le médecin

Le renouvellement de l'ALD peut se faire à plusieurs reprises, en fonction de l'évolution de l'affection et des besoins médicaux du patient. Cependant, il est important de souligner que chaque renouvellement est soumis à une évaluation médicale approfondie afin de s'assurer que les critères de l'ALD sont toujours remplis.

Dans certains cas, pour certaines affections graves et évoluant de manière stable, l'ALD peut être accordée pour une durée indéterminée, sous réserve de réévaluations périodiques pour confirmer le maintien des critères d'éligibilité.

Il est crucial que les patients atteints d'une ALD suivent régulièrement les recommandations et les consultations médicales pour assurer un suivi adéquat de leur maladie et faciliter le renouvellement de l'ALD, le cas échéant. Il est recommandé de se référer à son médecin traitant pour obtenir des informations précises sur la durée de validité de l'ALD spécifique à sa situation médicale.

La FAQ de l’affection de longue durée

Est-il nécessaire d’avoir une mutuelle santé en étant ALD ?

Il n'est pas obligatoire d'avoir une mutuelle santé en étant en Affection de Longue Durée (ALD), mais cela peut être bénéfique dans certains cas. L'ALD garantit une prise en charge à 100% des dépenses médicales liées à l'affection spécifique pour laquelle le statut a été accordé. Cependant, il existe d'autres frais de santé non directement liés à l'ALD qui ne sont pas entièrement couverts par l'Assurance Maladie.

Qu’est-ce que le suivi post-ALD ?

Le suivi post-ALD fait référence à la période qui suit la fin du statut ALD d'un patient. Lorsque l'ALD d'un patient n'est pas renouvelée ou a expirée, il est important de mettre en place un suivi médical approprié pour garantir une transition harmonieuse dans la gestion de sa santé.