Comment calculer le remboursement des honoraires médicaux ?

Le remboursement des médecins généralistes ou spécialistes

La liste des spécialistes est la suivante : Angiologue, Cardiologue, Cancérologue - oncologue, Dentiste, Dermatologue, Diabétologue, Gastro-entérologue, Gynécologue-obstétricien, Neurologue, Ophtalmologiste, Oto-rhino-laryngologiste (ORL), Pneumologue, Psychiatre, Rhumatologue, Urologue.

Les médecins généralistes et spécialistes exercent soit :

• En secteur 1 : respect du tarif de convention / pas de dépassements d’honoraires
• En secteur 2 : liberté de tarifs
• En secteur 3 : médecins non conventionnés : le niveau remboursement de l’Assurance Maladie est très bas. Par exemple, une visite chez un médecin généraliste secteur 3 vous sera remboursée 4 € seulement.

De manière générale, l’Assurance Maladie rembourse à hauteur de 70% du tarif de convention (TC), mais le remboursement est légèrement inférieur pour les médecins de secteur 2.

Le choix est alors simple : Si vous consultez des médecins secteur 1, qui s’alignent donc sur le tarif de convention, un remboursement mutuelle à hauteur de 100% TC sera suffisant pour n’avoir aucun reste à charge.

Si vous consultez, ou comptez consulter des médecins secteur 2, alors il convient de connaître précisément le tarif des consultations pour déterminer si un remboursement à hauteur de 125 % TC, 150 % TC, 175 % TC, voire 200 % TC est pertinent.  

Vous trouverez la liste des médecins et leur secteur de convention sur le site Ameli.fr : http://annuairesante.ameli.fr/

Le remboursement des auxiliaires médicaux

Les auxiliaires médicaux regroupent les kinésithérapeutes, infirmiers, podologues, orthophonistes et orthoptistes.

Ce type de soins est pris en charge par la Sécurité sociale, s’il a été prescrit par un médecin, à hauteur de 60 % du tarif de convention. En cas de consultations fréquentes, assurez-vous donc que votre mutuelle rembourse au moins à hauteur de 100 % TC pour couvrir les 40 % restants.

Si le praticien applique des dépassements d’honoraires, recherchez une mutuelle qui va au-delà des 100 % (à noter néanmoins que les dépassements d’honoraires des auxiliaires médicaux demeurent peu courants).

De même, la visite à domicile d’une infirmière est remboursée à hauteur de 60 % TC. Néanmoins, des majorations peuvent s’appliquer (indemnité de déplacement, kilométrique, majoration de nuit ou du dimanche). Encore une fois, un remboursement au minimum de 100 % TC est nécessaire si vous pensez avoir régulièrement besoin d’une infirmière.
 

Le remboursement des actes techniques médicaux et actes de spécialité

Cette catégorie regroupe des actes très variés pratiqués par divers praticiens : elle comprend par exemple l’ablation de grains de beauté pratiquée par le dermatologue en cabinet, ou un frottis effectué chez le gynécologue.

Concernant l’ablation des grains de beauté, ceux-ci sont remboursés si et seulement si leur présence vous expose à des risques (cancer par exemple). Dans ce cas, l’Assurance Maladie rembourse 68,80*70% = 48,16€ (le tarif de convention est de 68,80€).

Les dépassements de tarif sont néanmoins fréquents : l’ablation d’un grain de beauté ne vous reviendra que très rarement à moins de 90€.

Concernant le frottis cervical, le tarif de convention est de 6,23€, l’analyse du frottis par le laboratoire est de 15,40€. L’Assurance Maladie rembourse le tout à hauteur de 70%, soit respectivement 4,36€ et 10,78€. Certains médecins pratiquent néanmoins des dépassements d’honoraires là aussi.

Si vous savez que vous aurez régulièrement recours à de tels actes, souscrivez donc si possible une mutuelle qui propose une bonne couverture, c’est à dire supérieure à 100%.

Le remboursement de l'imagerie médicale

L’imagerie médicale regroupe les différentes techniques permettant de fournir une reproduction visuelle du corps humain sans devoir recourir à la chirurgie. Ainsi, la radiographie, l’IRM, le scanner et l’échographie font partie des actes d’imagerie médicale.

1. La radiographie

La radiographie utilise les rayons X, qui permettent d’obtenir des clichés des structures internes du corps, notamment les os et les masses tumorales. Elle est par exemple beaucoup utilisée pour observer des éventuelles fractures en orthopédie, détecter des rhumatismes, observer l’état des poumons, ou encore dépister le cancer du sein (mammographie).  

Les tarifs de convention d’un examen varient selon la zone du corps étudiée :

• Radio d’un membre (bras, coude, main, pied, poignet…) : 19,95 €
• Radio pulmonaire : 21,28 €
• Mammographie : 66,42 €
• Colonne lombaire : 40,60 €
• Colonne cervicale : 31 €
• Panoramique dentaire : 20 €
• Ostéodensitométrie : 39,96 €
• Télémétrie des membres inférieurs : 25,27 €

Le remboursement de ces actes par l’Assurance Maladie est de 70% TC. Méfiez-vous des dépassements d’honoraires qui sont assez courants dans ce secteur : demandez donc au préalable le coût de l’examen auprès du centre dans lequel vous prenez rendez-vous pour éviter les mauvaises surprises. Et pour être bien remboursé, privilégiez une mutuelle qui couvre ces dépenses à plus de 100% également. 
 

2. L'échographie

L’échographie permet de visualiser des organes internes grâce à une sonde diffusant des ondes ultrasonores. On peut ainsi observer le cœur, les organes digestifs (foie, rate, pancréas, vésicule biliaire), urinaires (vessie, reins) et génitaux (prostate et testicules, ovaires et utérus). 

On a particulièrement recours à l’échographie au cours de la grossesse, où un examen est prévu à chaque trimestre.

Tarif de convention des échographies réalisées dans le cadre de la grossesse :

• 1^er trimestre : 61,47 €
• 2^ème trimestre : 100,20 €
• 3^ème trimestre : 100,20 €

La dernière échographie est prise en charge par la Sécu à 100% du tarif de convention, contrairement aux deux premières qui ne le sont qu’à hauteur de 70%. 

Attention, les dépassements d’honoraires sont courants et peuvent être particulièrement élevés, en particulier si vous vous rendez chez un médecin échographiste installé en libéral.
 

3. Les scanners et les IRM

L’IRM comme le scanner sont des techniques avancées qui permettent d’obtenir une succession d’images de l’intérieur du corps, sans contact direct avec le patient. Du fait de leur technicité, ces examens coûtent cher et se divise en 2 coûts : le « forfait technique », et les honoraires médicaux qui y sont liés.

Le 1^er coût est pris en charge par la Sécurité sociale à un taux fixe :

• Scanners : taux plein 90 € / taux réduit 30 € - 55 € 
• IRM : taux plein 100 € à 200 € / taux réduit 25 - 70€

Plus d'examens seront réalisés à l'année, plus le forfait technique sera réduit.

Les honoraires médicaux sont pris en charge à hauteur de 70% par l'Assurance Maladie. Ils sont en moyenne de 69 € pour une IRM mais peuvent varier du simple au double pour un scanner : 

Les honoraires médicaux d'un scanner : 

• scanner du thorax et du cœur = 25,27 €
• scanner de l'abdomen et du pelvis = 25,27 €
• scanner thorax, abdomen et pelvis = 50,54 €
• arthrographie d'un membre supérieur = 79,80 €
• arthrographie d'un membre inférieur = 93,10 €

Les honoraires médicaux d'une IRM :

• IRM cérébrale = 69 €
• IRM abdominale =  69 €
• IRM membre supérieur ou inférieur = 69 €

A nouveau, que ce soit pour les scanners ou pour les IRM, les dépassements d’honoraires sont très fréquents : des remboursements de votre mutuelle à plus de 100% TC peuvent s’avérer particulièrement utiles !

Le remboursement des actes en laboratoire

Les actes de laboratoires sont classés en 5 catégories, chacune étant remboursée différemment par l’Assurance Maladie :

• Les actes en B (acte de biologie) sont remboursés à hauteur de 60 % TC
• Les actes en P (actes d’anatomie et de cytologie pathologiques) : 70 % TC
• Les prélèvements effectués par les médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes ou les dentistes : 70 % TC
• Les prélèvements effectués par les directeurs de laboratoire non médecins, les auxiliaires médicaux, les auxiliaires de laboratoire non infirmiers : 60 % TC
• Les frais d’analyse et d’examen de laboratoire relatifs au dépistage sérologique du VIH et de l’hépatite C : 100 % TC

Pour être remboursé, vous devez absolument avoir une prescription médicale qui vous est délivrée par votre médecin généraliste. Sans celle-ci, aucun remboursement ne vous sera offert.

Bonne nouvelle, les dépassements d’honoraires sont ici très rares : une mutuelle proposant un remboursement 100%TC vous permettra dans la plupart des cas un remboursement intégral !