Soins infirmiers : comprendre leur remboursement

Infirmières et infirmiers : les différents profils de praticiens

Pour comprendre la réalité des soins infirmiers, il est important de s’intéresser à la diversité de situations de leurs praticiens.

Les infirmières et infirmiers font partie de la catégorie des “auxiliaires médicaux”, comme les kinésithérapeutes, les orthophonistes, les podologues… Aussi appelés IDEL (Infirmiers Diplômés d'Etat Libéraux), ils sont environ 700.000 en France et peuvent exercer leur activité selon les formes suivantes :

• Comme salariés au sein d’un établissement (hôpital public, clinique, établissement scolaire, centre de santé, EHPAD...) ou d’une entreprise (notamment secteur de l’énergie et du BTP)
• A titre libéral :

- Comme titulaire : installation et gestion de son propre cabinet
- En collaboration : intégration d’un cabinet existant avec possibilité de développer sa propre patientèle
- Comme remplaçant : remplacement d’un titulaire pour un temps donné ; c’est la forme d’exercice idéale pour commencer le métier

Il est possible de cumuler activité salariée et libérale : cette pratique mixte est parfois choisie par certains pour des raisons de praticité ou de revenus.

Des soins, tarifs et remboursements relatifs à la situation du patient

Les soins infirmiers peuvent être de nature préventive, curative ou palliative. Certains peuvent être réalisés en autonomie (sans intervention d’un médecin), d’autres nécessitent une prescription médicale. Dans ce dernier cas les infirmières se chargent de la partie technique du traitement (injections, perfusions, pansements...). Il est également à noter l’existence de soins dits “spéciaux”, tel que le vaccin contre la grippe, qui a besoin d’une prescription dans quelques cas précis (femmes enceintes, jeunes de moins de 18 ans).

Vous trouverez ici la liste des actes que les infirmières sont légalement habilitées à réaliser, selon le Code de la Santé Publique. On retrouve parmi les plus récurrents des actes de surveillance (mensurations, température, pouls, tension, rythme respiratoire, évaluation de la douleur…), de prélèvements sanguins ou urinaires pour examens biologiques, la pose de pansements, l’injection de médicaments, la vaccination, le suivi de maternité, la prévention d'escarres, la réhydratation du patient…

On constate en France un développement constant de l’offre de soins à domicile, notamment dû au vieillissement de la population. Parmi les différents types de soins à domicile, on peut distinguer :
 

• L’hospitalisation à domicile (HAD)

Pour qui ?

Ayant lieu principalement dans le cas des soins palliatifs, de cancérologie ou de périnatalité ; elle permet de procéder à des actes médicaux et des soins sous l’autorité d’un médecin coordinateur en évitant les contraintes d’un séjour hospitalier.
Les patients pris en charge, s’ils peuvent être de tout âge et se trouver dans des situations cliniques variées, sont souvent dans une situation de dépendance marquée.


Par qui ?

L’hospitalisation à domicile est la configuration qui nécessite le plus haut degré d’intervention médicale. La prise en charge se fait par une équipe pluridisciplinaire (infirmières, rééducateurs, diététicienne, assistante sociale, psychologue, …), et c'est un médecin qui est chargé d'établir la demande de HAD et d'établir la prescription. L’HAD est prescrite avec une durée limitée dans le temps : entre 1 à 22 jours renouvelables uniquement avec votre accord et/ou celui de votre famille.


Quels tarifs et remboursement ?

La prise en charge de l’hospitalisation à domicile est identique à celle d’une hospitalisation classique : couverte à 80% par l’Assurance Maladie, sauf si vous êtes dans une situation vous donnant droit à une prise en charge à 100 % (par exemple une Affection de Longue Durée ou “ALD”).

Les 20% restant sont pris en charge partiellement ou en totalité par votre mutuelle complémentaire.
 

• Les soins à domicile (SAD)

Pour qui ?

Les soins à domicile sont des actes “généraux” qui peuvent avoir lieu pour différents types de patients et dans plusieurs situations : diagnostic infirmier ou actes médicaux délégués (actes de surveillance, prélèvements pour examen, pose de pansement...), nursing (aide au lever, toilette...) pour permettre par exemple le maintien à domicile, le suivi post-hospitalisation ou la surveillance de pathologie chronique.


Par qui ?

Les soins à domiciles sont réalisés dans plus de 90% des cas en France par des infirmiers libéraux. C'est là aussi un médecin qui est chargé de la demande de SAD et de la rédaction de la prescription.


Quels tarifs et remboursement ?

Les soins à domicile sont soumis à une franchise (somme déduite des remboursements effectués par la Sécurité Sociale) de 0,50 à 2 euros par acte médical. Comme pour tous les auxiliaires médicaux, les honoraires des infirmiers à domicile sont pris en charge par l’Assurance maladie sur une base de 60%.

Attention toutefois : les infirmiers libéraux, qui sont des praticiens non conventionnés, peuvent librement fixer leurs honoraires et peuvent ainsi engendrer d’importants dépassements d’honoraires pour le patient, d'où l'intérêt de disposer d’une bonne complémentaire santé.
 

• Les Services de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD)

Pour qui ?

Les SSIAD sont des organismes publics ou privés qui procurent des soins infirmiers et d'hygiène générale aux patients avec les profils suivants :

• personnes de plus de 60 ans, malades ou en perte d’autonomie
• personnes de moins de 60 ans, handicapées ou atteintes d'une maladie chronique

Par qui ?

Les SSIAD interviennent sur prescription médicale. Ils nécessitent la présence d’au moins un infirmier coordinateur pour garantir l’organisation des soins, qui peut être appuyé par des aides-soignants et des aides médico-psychologiques.

Si vous avez une prescription, vous pouvez réaliser directement la demande :

• auprès des Services de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD) qui ont passé une convention avec des infirmiers libéraux : vous trouverez ici un annuaire des établissement de services de soins et d’aide à domicile proches de chez vous.

A noter : dû à des limitations internes aux SSIAD, il est possible que vous ne soyez pas pris en charge immédiatement lorsque vous ferez votre demande ; vous serez alors inscrit sur liste d’attente.

• auprès d’une infirmière libérale ; vous trouverez par exemple facilement une infirmière dans votre quartier grâce au site Medicalib.fr

Quels tarifs et remboursement ?

En principe, les interventions des SSIAD sont prises en charge directement et à 100% par l’Assurance maladie, vous n’aurez donc aucun frais à avancer.

Cependant, certains soins spécifiques non-infirmiers, tels que l'intervention d'un kinésithérapeute, ne seront pas remboursés par l'Assurance maladie dans le cadre du forfait SSIAD.

Une mutuelle santé peut donc s'avérer utile pour couvrir l’éventuel montant restant à charge.

Pour y voir clair, n’hésitez pas à solliciter Santiane

Au milieu du grand nombre de situations possibles pouvant nécessiter des soins infirmiers et de la complexité de certains cas, il vous sera fortement utile de bénéficier de l’appui d’un conseiller. Santiane met à votre disposition des conseillers spécialistes des mutuelles seniors qui vous aideront gratuitement à savoir à qui vous adresser et comment garantir un remboursement optimal. N’hésitez pas à remplir le court formulaire pour être contacté par l’un de nos experts et bénéficier d’une assistance immédiate.