Qu'est-ce que le parcours de soins coordonnés ?
Le parcours de soins consiste à inciter le patient à avoir et consulter un médecin traitant avant de consulter un spécialiste.
Le parcours de soins concerne les assurés âgés de 16 ou plus et permet de bénéficier du plus haut taux de remboursement de l’Assurance Maladie et des complémentaires santé.
Qu’est-ce que le parcours de soins ?
Le parcours de soins consiste à consulter son médecin traitant afin que ce dernier en fonction de votre état de santé vous oriente vers un autre médecin appelé médecin correspondant.
Votre médecin traitant vous donnera une lettre à présenter au médecin correspondant expliquant votre état de santé. Cette lettre est très importante, car c’est ce qui vous permet de prouver que vous êtes dans le respect du parcours de soins. Vous bénéficierez ainsi du remboursement maximum de la Sécurité sociale.
Par la suite votre médecin correspondant tiendra informé votre médecin traitant (avec votre accord) des éléments nécessaires à la bonne coordination des soins.
Peut-on choisir quel médecin spécialiste consulté ?
Le médecin traitant a pour habitude de recommander des spécialistes qui répondront au mieux aux problèmes de santé de leurs patients.
Quelles exceptions au parcours de soins coordonnés ?
La consultation de plusieurs spécialistes ne nécessite pas de passer par son médecin généraliste, on dit qu’ils sont en accès direct. Vous devez cependant avoir déclaré un médecin traitant pour pouvoir y avoir accès sans majoration du ticket modérateur.
Ces exceptions au parcours de soins sont :
- Psychiatres et neuropsychiatres pour les patients âgés de 16 à 25 ans
- Chirurgiens-dentistes
- Sages-femmes
- Gynécologues
- Ophtalmologues
- Stomatologues
- Laboratoires
À noter que depuis 2016, tous les actes liés à l’interruption volontaire de grossesse (IVG) sont pris en charge par l’Assurance Maladie : consultation examens et échographies.
Que se passe-t-il si je décide de ne pas respecter le parcours de soins ?
Comme vue précédemment il y a deux cas où vous pouvez vous retrouver en dehors du parcours de soins coordonnés :
- En consultant un spécialiste sans ordonnance de votre médecin traitant
- En consultant un généraliste autre que votre médecin traitant
- En consultant un spécialiste en accès direct sans avoir au préalable déclaré de médecin traitant
Si vous consultez votre médecin traitant ou un spécialiste vers lequel votre médecin traitant vous a orienté, vous serez remboursé à hauteur de 70 % du tarif de convention par l’Assurance Maladie.
En revanche, si le parcours de soins n’est pas respecté, le remboursement de la Sécurité sociale tombe à 30 %.
Exemple : une consultation chez le généraliste est conventionnée par l’Assurance Maladie à 25 €. Si vous respectez le parcours de soins, vous serez remboursé 16,50 € (-1 € de participation forfaitaire).
Si vous ne respectez pas le parcours de soins, vous tombez à 30 % de prise en charge par la Sécurité sociale, soit 6,50 €.
Sachant que le remboursement des complémentaires dépend de la prise en charge de l’Assurance Maladie, vous avez tout intérêt à respecter le parcours de soins coordonnés.
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