Comprendre (enfin) son tableau de garanties

L’organisation d'un tableau de garanties

Un tableau de garanties s’organise par postes de soin.

Généralement, les postes principaux sont :

• L’hospitalisation : il regroupe notamment les frais de séjour, le forfait journalier hospitalier, les frais de chirurgie et d’anesthésie, les frais de transport, ainsi que les frais d’une chambre particulière.
• Le dentaire : il regroupe notamment les soins dentaires (détartrage, traitement d’une carie, …), les prothèses dentaires, l’orthodontie, et certains actes médicaux non pris en charge par la Sécurité Sociale, comme les implants.
• L’optique : il regroupe les dépenses en équipement (monture et verres), les lentilles de contact, ainsi que la chirurgie réfractive.
• Les soins courants : il regroupe notamment les consultations chez un médecin généraliste ou un spécialiste, la médecine naturelle, les auxiliaires médicaux, les actes techniques médicaux, l’imagerie médicale, les frais de pharmacie, …
• Parfois, d’autres postes existent, regroupant des prestations diverses (prothèses et appareillages, cures thermales, …). Chaque mutuelle organise ces postes supplémentaires différemment.

Comprendre les remboursements associés aux garanties 

Les garanties d’une complémentaire santé sont exprimées soit en pourcentage, soit en euros.

Dans le cas d’un remboursement exprimé en pourcentage, gardez toujours en tête que le remboursement ne se calcule pas selon le prix pratiqué par le professionnel de santé, mais selon une base donnée par la Sécurité Sociale (SS) : la base de remboursement (BR) (appelée également tarif de convention (TC)).

Par ailleurs, les pourcentages indiqués sur un tableau de garanties correspondent au remboursement Sécurité Sociale + Mutuelle.

Ainsi, un tableau de garanties annonçant un remboursement à 100 % signifie que le remboursement Sécurité Sociale + Mutuelle sera égal à la base de remboursement.

Néanmoins, si votre praticien procède à des dépassements d’honoraires, ceux-ci ne seront pas forcément remboursés et resteront à votre charge.

Un tableau de garanties annonçant un remboursement à 200 % signifie que le remboursement Sécurité Sociale + Mutuelle sera égal à 2 fois la BR.

Prenons l’exemple d’une consultation chez l’ophtalmologue, conventionné secteur 1, et ne pratiquant donc pas de dépassement d’honoraires :

La Sécurité Sociale remboursera un montant de 20 €.

Concernant le remboursement de la mutuelle, supposons que le tableau de garanties indique un remboursement à hauteur de 100%. Dans ce cas, votre mutuelle remboursera les 30 % restant, soit 30 * 30%= 9 €.

Ainsi, vous serez remboursé 20 + 10 = 30 €, soit la totalité du tarif conventionnel. L’ophtalmologue étant conventionné secteur 1, le tarif de la consultation est de 30 €, vous n’aurez donc aucun reste à charge.

Méfiance cependant, dans certains cas, ce mode de calcul s’avère particulièrement peu lucratif.

En effet, si vous souhaitez acheter une monture de lunettes, un remboursement à 100% ne sera pas avantageux, le tarif de convention étant particulièrement bas.

La Sécurité Sociale remboursera un montant de 0,09 €.

Votre mutuelle remboursera les 40% restant, soit 0,15 * 40 % = 0,06 €.

Le remboursement total sera donc de 0,15 € pour une monture de lunettes. Une broutille lorsque l’on connaît le prix d’achat d’une monture.

Pour assurer des remboursements plus conséquents, certaines mutuelles possèdent un forfait pouvant aller jusqu'à 375 €.

Prenons l’exemple de la pose d’une couronne :
 

Supposons que votre mutuelle vous rembourse 300 % de la BR. Alors, le remboursement Mutuelle sera de : (120 * 300 %) - 84 € (part sécu) = 276 €. additionné aux 84 € de l'Assurance Maladie, le remboursement total montera à 360 €.

Ainsi, si la couronne vous coûte 400 €, le reste à charge sera de 40 €.

Les garanties d’une mutuelle s’expriment également en forfait : le forfait indique le montant (annuel en général) auquel a droit l’assuré. Ce mode est souvent utilisé pour les remboursements optiques, ainsi que pour les soins non remboursés par la Sécurité Sociale. Par exemple, il est courant d’avoir un forfait annuel pour les médecines naturelles de 30 à 70€.

Enfin, il existe d’autres modes de remboursement :

• « Frais réel » : ils permettent le remboursement de la totalité de la dépense, quel que soit le montant facturé : il n’y aura aucun reste à charge pour l’assuré.
• Un remboursement mixant euros et pourcentage : Le remboursement se fait en deux temps : vous êtes d’abord remboursés selon le pourcentage du tarif de convention. Un forfait annuel, exprimé en euros, est ajouté, permettant de renforcer les remboursements.

Soyez également vigilant concernant les plafonds : il n’est pas rare de voir des plafonds par poste de soins, c’est-à-dire un montant maximum imposé par la Mutuelle, au-delà duquel vous ne serez plus remboursé.

Comparer les tableaux de garanties

Vous l’aurez compris, il n’est pas évident de saisir toutes les subtilités d’un tableau de garanties en un coup d’œil.

Nous vous conseillons dans un premier temps de vous interroger soigneusement sur la nature de vos besoins avant de déterminer votre budget. Pour ne pas commettre d'erreur, n'hésitez pas à demander à l'avance à vos médecins une estimation des frais à venir.

Dans un second temps, lorsque vous aurez priorisé vos besoins, prenez le temps de rechercher les tarifs de convention des prestations que vous estimez prioritaires.

Pour reprendre l’exemple de la pose d’une couronne, si vous envisagez cette opération, mieux vaut choisir un tableau de garanties vous offrant un remboursement à hauteur de 300% plutôt que 100%.